Déclinaison 2020 des exemples de remboursement – Version Régime Général – Formule 3
Pour s’appliquer à la situation la plus courante, les hypothèses retenues pour la construction des exemples sont les suivantes : patient adulte, sans exonération du ticket modérateur, respectant le parcours de soins coordonnés.
Les garanties sont présentées AMO incluse.
| Exemple | Prix moyen pratiqué ou tarif réglementé | Garantie souscrite | Base de remboursement | Remboursement de l’assurance maladie obligatoire | Remboursement de l’assurance maladie complémentaire | Reste à charge | Commentaires |
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Hospitalisation |
TM+CP+ DH (1) |
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| Forfait journalier hospitalier en court séjour | 20,00 € | 100% | 20,00 € | 0,00 € | 20,00 € | – € | Tarif réglementaire |
| Honoraires du chirurgien avec dépassement d’honoraires maîtrisés (adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO) pour une opération chirurgicale de la cataracte | 355,00 € | 400% | 271,70 € | – € | 355,00 € | – € | Prix moyen national de l’acte |
| Honoraires du chirurgien avec dépassement d’honoraires libres (non adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO) pour une opération chirurgicale de la cataracte | 431,00 € | 200% | 271,70 € | – € | 271,70 € | 159,30 € | Prix moyen national de l’acte |
| Lit d’accompagnement (-12 ans) | 10,00 € | Frais Réels (10 nuits par an) | 0,00 € | – € | 10,00 € | – € | Prix moyen en hôpital public |
| Chambre particulière (limité à 150€/nuit) | 62€/nuit | Frais réels | 0,00 € | – € | 62,00 € | – € | Prix hôpital de Hautepierre |
| Télévision | 4,85€/jours | Frais réels | 0,00 € | – € | 4,85 € | – € | |
| Participation 24€ | 24,00 € | 100% | 0,00 € | – € | 24,00 € | – € | |
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Optique |
Formule 3 |
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| Equipement optique de classe A (monture + verres) de verres simples (unifocaux -4,00 -6,00) = (équipement 100% santé) | 125,00 € | 250€ / 100€ | 37,50 € | 22,50 € | 102,50 € | – € | Prix limite de vente (30€ monture / 47,50€ par verre) – BR 14,25€ / verre et BR 9€ pour la monture |
| Equipement optique de classe B (monture + verres) de verres simples (unifocaux -4,00 -6,00) | 345,00 € | 250€ / 100€ | 0,15 € | 0,09 € | 250,00 € | 94,91 € | Prix moyen national de l’acte (monture : 145€ / 100€ par verre) BR 0,05€ / verre et BR 0,05€ pour la monture |
| Monture de classe A + verres simples (unifocaux -4,00 -6,00) de classe B | 230,00 € | 250€ / 100€ | 9,10 € | 5,46 € | 224,54 € | – € | Prix limite de vente (monture : 30€) et prix moyen national de l’acte (100€ par verre) – BR 0,05 / verre et BR 9€ pour la monture |
| Monture de classe B + Verres simples (unifocaux -4,00 -6,00) de classe A | 240,00 € | 250€ / 100€ | 28,55 € | 17,13 € | 177,90 € | 44,97 € | Prix limite de vente (47,50€ par verre) et prix moyen national de l’acte (monture : 145€) – BR 14,25€ / verre et BR 0,05€ pour la monture |
| Equipement optique de classe A (monture + verres) de verres très complexes (multifocaux dont la sphère est hors zone de -4,00 à +4,00 dioptries -8,00 -6,00) = (équipement 100% santé) | 150,00 € | 400€ / 100€ | 45,00 € | 27,00 € | 123,00 € | – € | Prix limite de vente (30€ monture / 60€ par verre) – BR 18€ / verre et BR 9€ pour la monture |
| Equipement optique de classe B (monture + verres) de verres très complexes (multifocaux dont la sphère est hors zone de -4,00 à +4,00 dioptries -8,00 -6,00) | 875,00 € | 400€ / 100€ | 0,15 € | 0,09 € | 400,00 € | 474,91 € | Prix moyen national de l’acte (monture : 145€ / 365€ par verre) BR 0,05€ / verre et BR 0,05€ pour la monture |
| Monture de classe A + verres très complexes (multifocaux dont la sphère est hors zone de -4,00 à +4,00 dioptries -8,00 -6,00) de classe B | 760,00 € | 400€ / 100€ | 9,10 € | 5,46 € | 400,00 € | 354,54 € | Prix limite de vente (monture : 30€) et prix moyen national de l’acte (365€ par verre) – BR 0,05€ / verre et BR 9€ pour la monture |
| Monture de classe B + Verres très complexes (multifocaux dont la sphère est hors zone de -4,00 à +4,00 dioptries -8,00 -6,00) de classe A | 265,00 € | 400€ / 100€ | 36,05 € | 21,63 € | 198,40 € | 44,97 € | Prix limite de vente (60€ par verre) et prix moyen national de l’acte (monture : 145€) – BR 18€ / verre et BR 0,05€ pour la monture |
| Lentilles pour les 2 yeux | 300,00 € | 200€/an | – € | – € | 200,00 € | 100,00 € | |
| Chirurgie occulaire au laser pour les 2 yeux | 2 750,00 € | 315€/œil | – € | – € | 630,00 € | 2 120,00 € | |
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Dentaire |
Formule 3 |
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| Détartrage | 28,92 € | 300% | 28,92 € | 20,24 € | 8,68 € | – € | Tarif conventionnel |
| Couronne céramo-métallique sur incisives, canines et premières prémolaires (prothèse 100% santé) | 500,00 € | 300% | 120,00 € | 84,00 € | 276,00 € | 140,00 € | Honoraire limite de facturation |
| Couronne céramo-métallique sur deuxièmes prémolaires | 538,70 € | 300% | 120,00 € | 84,00 € | 276,00 € | 178,70 € | Prix moyen national de l’acte |
| Couronne céramo-métallique sur molaires | 538,70 € | 300% | 107,50 € | 75,25 € | 247,25 € | 216,20 € | Prix moyen national de l’acte |
| Implantologie (par implant) | 650,00 € | 322,50 € | – € | – € | 322,50 € | 327,50 € | Prix moyen |
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Aides auditives |
Formule 3 |
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| Aide auditive de classe I par oreille (équipement 100% santé)* | 1 100,00 € | 200% | 350,00 € | 210,00 € | 490,00 € | 400,00 € | Prix limite de vente |
| Aide auditive de classe II par oreille | 1 476,00 € | 200% | 350,00 € | 210,00 € | 490,00 € | 776,00 € | Prix moyen national de l’acte |
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Soins courants |
Formule 3 |
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| Consultation d’un médecin traitant généraliste sans dépassement d’honoraires | 25,00 € | 200% | 25,00 € | 16,50 € | 7,50 € | 1,00 € | Tarif conventionnel – Reste à charge : participation forfaitaire |
| Consultation d’un médecin spécialiste en gynécologie sans dépassement d’honoraires | 30,00 € | 200% | 30,00 € | 20,00 € | 9,00 € | 1,00 € | Tarif conventionnel – Reste à charge : participation forfaitaire |
| Consultation d’un médecin spécialiste en gynécologie avec dépassement d’honoraires maîtrisés (adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO) | 44,00 € | 200% | 30,00 € | 20,00 € | 23,00 € | 1,00 € | Prix moyen national de l’acte |
| Consultation d’un médecin spécialiste en gynécologie avec dépassement d’honoraires libres (non adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO) | 56,00 € | 150% | 23,00 € | 15,10 € | 19,40 € | 21,50 € | Prix moyen national de l’acte |
| Consultations et visites psychiatriques et neuropsychiatriques avec dépassement d’honoraires maitrisés (adhérent à l’OPTAM ou à l’OPTAM-CO) | 50,00 € | 150% | 46,70 € | 32,69 € | 17,31 € | – € | Prix moyen Psychiatre |
| Consultations et visites psychiatriques et neuropsychiatriques avec dépassement d’honoraires libres (non adhérent à l’OPTAM ou à l’OPTAM-CO) | 65,00 € | 100% | 39,00 € | 27,30 € | 11,70 € | 26,00 € | Prix moyen Psychiatre |
| Honoraires paramédicaux et transports | 16,13 € | Frais réels | 16,13 € | 11,29 € | 4,84 € | – € | Tarif conventionnel – séance Kinésithérapeute |
| Analyses et examens de laboratoire | 55,08 € | Frais réels | 34,56 € | 24,19 € | 30,89 € | – € | Exemple Prélèvements + analyses diverses |
| Médecine douce : Osthéopathie, chiropraxie, Acupuncture | 50,00 € | 50% avec un plafond de 75€ et de 3 actes/an | – € | – € | 25,00 € | 25,00 € | Prix moyen osthéopathie |
| * Le remboursement obligatoire de ces équipements de classe I dits équipements 100% santé en audiologie n’interviendra qu’à partir de 2021 dans le cadre des contrats responsables | |||||||
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